Недоношенный ребенок. Новорождённый и недоношенный ребенок. Особенности ухода за новорождённым. Лектор: к.м.н. Косовская Т. Функциональные особенности недоношенного ребенка

Патология недоношенных детей. Новорожденные группы риска. Выполнила Павлиди Христина мл-504 Преподаватель Петрук Н.И. РУДН Москва 2012г Доношенный - новорожденный ребенок гестационного возраста 38 – 41 недель. Как правило такой ребенок функционально зрел и способен жить во внеутробнных условиях. Недоношенным ребенком считается тот который родился от 22-й по 37 неделями развития с явными признаками жизни. ПРИЧИНЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Расстройство эндокринной функции матери (дисфункция яичников,надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез). Врожденные пороки развития матки. Предшествующие аборты. Многоплодная беременность. Экстрагенитальные и гинекологические заболевании. Вредные привычки матери (курение, алкоголь, наркотики и т.д) Иммунологические конфликты. Физические и психические травмы. Генитальный инфантилизм. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА. Поза недоношенного ребенка напоминает позу эмбриона. Масса тела 2500 г и менее. Длина 45 см и менее. Ог и Огр меньше соответствующих покозателеи доношенных детей. Кожа морщиниста, темно-красного цвета,подкожный жировой слой не выражен. Кости свода мягкие,роднички и швы открыты. Ядра окостенения головки бедренной кости не обнаруживаются. Половые органы: у мальчиков яички не опущены в мошонку,у девочек большие половые губы не прикрывают малые и клитор. Функциональная незрелость органов и систем. РАЗНИЦА МЕЖДУ ДОНОШЕННЫМ И НЕДОНОШЕННЫМ РЕБЕНКОМ. Внутренние органы и системы незрелые. У недоношенных и «маловесных» детей защитные силы организма более слабы и несовершенны. Период адаптации к внешнему миру протекает у них напряженнее, чем у доношенных. В связи с этим неблагоприятные воздействия переносятся малышами особенно остро. Часто на этом фоне развивается патология. Заболевания, не представляющие опасности для других детей, у недоношенных и «маловесных» протекают тяжелее. Во время родов, даже протекающих без осложнений, головной мозг малыша испытывает большие нагрузки. Давление на оболочки может быть настолько сильным, что развивается нарушение кровообращения, это может привести к кровоизлияниям в головной мозг. У недоношенных малышей незрелость головного мозга часто сопровождается гипоксией, травматичными родами, недостатком кроветворного витамина К, что также нередко приводит к кровоизлияниям и инсультам головного мозга. Нарушение мозгового кровообращения может привести к поражениям структур головного мозга. На этом фоне возможно формирование детского церебрального паралича. При кровоизлияниях легкой степени «лопаются» стенки мелких сосудов и это может приводить к повышению внутричерепного давления. Внутричерепное давление повышается из-за избыточного образования жидкости в желудочках мозга, которая давит на окружающие ткани. При небольших кровоизлияниях, состояние в большинстве случаев быстро компенсируется, отток жидкости из желудочков нормализуется, и кровоизлияния бесследно рассасываются. Тяжелые кровоизлияния, когда «рвутся» крупные сосуды и кровь заполняет все мозговые желудочки, вызывают значительно более серьезные последствия, приводят к: гидроцефалии, судорогам, задержке развития, двигательным нарушениям. Такие дети нуждаются в постоянной помощи неонатолога, невропатолога и других специалистов, в частности контроля со стороны нейросенсорных органов (слух и зрение), так как могут быть повреждены именно эти зоны мозга. Как известно, закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. Недоношенный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но при этом нервная система незрелая и часто не способна осуществлять правильную регуляцию всех органов и систем. Требуется время. В первые дни малыш не умеет самостоятельно сосать, потому что нервный импульс не передается правильно к мышцам, которые участвуют в сосании. Ребенка долго кормят через зонд, пока сосательный рефлекс не сформируется. Очень часто такие дети, уже научившись сосать, плохо глотают. Дети, которые длительно вскармливались через зонд и долго находившиеся на искусственной вентиляции, обычно поздно начинают говорить, неправильно произносят звуки потому что рефлексы, регулирующие тонус мышц, участвующих в произношении звуков очень долго формируются. Поэтому практически всем глубоко недоношенным детям требуется помощь логопеда. Причем логопедические занятия необходимы еще до того, как ребенок начнет говорить, для того чтобы нормализовать тонус мышц языка, сформировать правильное развитие речевой мускулатуры. Хирург-ортопед осматривает всех новорожденных не реже 4 раз (в возрасте 1, 3, 6 и 13 месяцев). Такой контроль позволяет вовремя обнаружить нередко встречающуюся у недоношенных, патологию, как дисплазия (недоразвитие) суставов. У детей с повреждениями нервной системы снижены двигательная активность и тонус мышц, слабо выражены рефлексы. Может, наоборот, наблюдаться возбуждение. Нередко у недоношенных встречается судорожный синдром. Для диагностики неврологических нарушений у малышей широко применяется метод УЗИ головного мозга (НСГ). Если у ребенка имеются факторы риска тяжелой патологии центральной нервной системы, ему необходимы активное лечение и последующее наблюдение невропатолога. У недоношенных детей дыхательная система также незрелая. Наблюдается недостаточное развитие легочной ткани и ее кровоснабжение. Чаще у недоношенных детей развивается анемия, рахит. всех. Дети подвержены инфекционным заболеваниям, часто болеют простудой, отитом и др. Анемия является одной из наиболее частых патологий у детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ре6енка. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитарной массы, составляет до 90%. Всем недоношенным детям проводится аудиологический скрининг, так как повышен риск нарушений слуха, в связи с поражением нервной системы. Так же все недоношенные малыши в обязательном порядке осматриваются офтальмологом. Первый осмотр проводят в возрасте старше 4-6 недель, и далее 1 раз в три месяца. Наблюдение окулиста необходимо для выявления ретинопатии недоношенных. Ретинопатия недоношенных - заболевание глаз недоношенных детей, часто приводящее к безвозвратной потере зрительных функций. Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки. НОВОРОЖДЕНЫЕ ГРУППЫ РИСКА Группа риска 1. По патологии центральной нервной системы Группа риска 2. По возникновению гнойно - воспалительных заболеваний Группа риска 3. По анемии Группа риска 4-5. По хроническим расстройствам питания (гипотрофии, паратрофии) Группа риска 6. По рахиту Группа риска 7. По формированию пороков развития тканей временных и постоянных зубов, кариеса и аномалий прикуса Группа риска 8. По синдрому увеличения вилочковой железы Группа риска 9. По синдрому внезапной смерти (ВНС) Группа риска 10. Дети с проявлениями экссудативно-катарального диатеза. Группа риска 11. Дети с проявлениями лимфатико-гипопластического диатеза Группа риска 12. Дети с проявлениями нервно - артритического диатеза. Группа риска 13. Дети из социально неблагополучных семей** Группа риска 1. По патологии центральной нервной системы Частота осмотров специалистами: Педиатр на 1 году ежемесячно. Невропатолог по показаниям. Дети II Б гр. здоровья - педиатр ежемесячно, невропатолог в 1,3,6 мес. По показаниям - окулист, эндокринолог, генетик, логопед, психолог. Особое внимание обращается на: Поза и положение, мышечный тонус, рефлексы, реакция на звук и свет, активность сосания, наличие и характер срыгивания и рвоты, стигмы дисэмбриогенеза, размеры и форму черепа, размеры и состояние швов и родничков, нарушение сна, "тревожные" патологические неврологические симптомы, прибавку в массе, темпы нервно-психического развития. Дополнительные методы исследования: При необходимости нейросонография, рентгенография черепа в 2* проекциях, ЭКГ, биохимический анализ крови на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу Группа риска 1. По патологии центральной нервной системы Основные пути оздоровления: Охранительный режим и максимальное пребывание на свежем воздухе, правильный гигиенический уход. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - свободное вскармливание, отказ от насильственного кормления. На первом месяце кормить не менее 7 раз в сутки. Психотерапия кормящей женщины, соблюдение техники кормления; первый прикорм в виде молочной каши (при отсутствии паратрофии). Лечебный массаж, гимнастика, водные процедуры. Настойчивые занятия по воспитанию и развитию ребенка. Медикаментозная терапия (фенобарбитал и др.) и фитотерапия (сборы из трав: хвощ, мята, пустырник, валериана) - по показаниям. Разрешение прививок комиссионно: педиатр, зав. отделением, невропатолог. При отсутствии патологии ЦНС в течение 6 месяцев ребенок переводится в 1 гр. здоровья. Группа риска 2. По возникновению гнойно воспалительных заболеваний Частота осмотров специалистами: Педиатр первые 7 дней ежедневно, затем в 14, 21 день и в 1 месяц. По показаниям (локализованная гнойная инфекция) - хирург, ЛОР -врач. Особое внимание обращается на: Общее состояние, температура тела, активность сосания, наличие срыгиваний и рвоты: прибавка в массе. Состояние кожи и слизистых, пупочной ранки, пупочных сосудов, состояние лимфоузлов, печени, селезенки и др. внутренних органов; характер стула, мочеиспусканий. Неврологический статус, геморрагические симптомы. Дополнительные методы исследования: Ан. крови в 1, 3, 6, 12 мес. и во время острых интеркуррентных заболеваний. Ан. мочи в 3, 12 мес. и во время интеркуррентных заболеваний. По показаниям - моча по Нечипоренко, на бактериурию, кал на копрограмму, микропейзаж, посев из зева и носа. Группа риска 2. По возникновению гнойно воспалительных заболеваний Основные пути оздоровления: Соблюдение санитарногигиенического режима (влажная уборка помещений не реже 2 раз в день, проветривание, гигиенические ванны, кипячение и проглаживание белья, правильное хранение предметов ухода за ребенком, правильные обработка кожи и пупочной ранки). Рациональное вскармливание, предупреждение запоров и дисфункций кишечника. При отсутствии реализации факторов риска до 4х месяцев и заболеваний ребенок может быть переведен в первую группу здоровья. Группа риска 3. По анемии Частота осмотров специалистами: Педиатр на первом году ежемесячно. Особое внимание обращается на: Общее состояние, вялость, ухудшение аппетита, правильность вскармливания, бледность кожных покровов, слизистых, состояние желудочнокишечного тракта, показатели гемограммы (гемоглобин не ниже 200 г/л у детей 1-2 мес. и 110 г/л в З-12мес). Дополнительные методы исследования: Анализ крови доношенным детям 1 раз в 3 мес., недоношенным ежемесячно. Группа риска 3. По анемии Основные пути оздоровления: Рациональное питание, исключение перекорма молочными и мучными продуктами. Введение овощного пюре с 4 мес., фруктовых соков богатых вит. С, яичного желтка, гомогенизированного пюре с мясом или печенью - с 5 месяцев Профилактические дозы препаратов железа - 2-4 мг/кг элементарного железа в сутки с 3-х месячного возраста до введения в питание мясных продуктов. Особое внимание уделяется достаточному пребыванию на свежем воздухе, массажу, гимнастике. При отсутствии анемии, нормальном нервно-психическом и физическом развитии, отсутствии др. факторов риска дети к 1 году могут быть переведены в 1 гр. здоровья. Группа риска 4-5. По хроническим расстройствам питания (гипотрофии, паратрофии) Частота осмотров специалистами: Педиатр 1 раз в мес. Дети ПБ группы здоровья с 1 до 3-6 мес. осматриваются 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в мес. Невропатолог- в 1, 6, 12 мес. Др. специалисты в декретированные сроки. Эндокринолог по показаниям. Особое внимание обращается на: Аппетит, наличие срыгиваний и рвоты, эмоциональный тонус. Динамику физического развития, состояние кожи, её эластичность, тургор тканей, выраженность подкожно-жирового слоя, пастозность. Состояние лимфоузлов и вилочковой железы, ЦНС, температуру тела, появление очагов инфекции. Дополнительные методы исследования: Антропометрия ежемесячно, общий анализ крови 1 раз в 3 мес. Общий анализ мочи в 3 и 12 мес., копрограмма. По показаниям кал на микропейзаж, активность трипсина, тест с Дексилозой, определение натрия в поте (проба с пилокарпином). При отягощенном семейном анамнезе по сахарному диабету- сахар крови 1 раз в 3 мес. (можно чередовать с определением в моче). Группа риска 4-5. По хроническим расстройствам питания (гипотрофии, паратрофии) Основные пути оздоровления: Устранение причин, способствующих развитию хронических расстройств питания. Рациональное вскармливание. Закаливающие процедуры, массаж, гимнастика, достаточное пребывание на свежем воздухе, рациональный уход за ребенком. Обеспечение семьи весами. Группа риска 6. По рахиту Частота осмотров специалистами: Осмотры педиатра и врачей специалистов в декретированные сроки. По показаниям хирург-ортопед, нефролог Особое внимание обращается на: Состояние костно-мышечной системы: размеры большого и малого родничков, состояние их краев: наличие размягчения и деформации костей черепа, грудной клетки, ребер, конечностей; тонус мышц; сроки и характер прорезывания зубов; развитие моторных навыков и умений; состояние нейровегетативной сферы и внутренних органов и систем: сердечно-сосудистой, органов брюшной полости (печени, селезёнки). Дополнительные методы исследования: Реакция Сулковича 1 раз в месяц. Группа риска 6. По рахиту Основные пути оздоровления: Сбалансированное питание кормящей женщины и ребенка, сохранение естественного вскармливания. При искусственном вскармливании - использовать адаптированные смеси; пребывание на свежем воздухе в летнее время 8-10 часов в сутки, в зимнее - не менее 3-4 часов; массаж ребенку с 1,5 месяцев, гимнастика в сочетании с массажем с 2,5-3 месяцев; профилактика инфекционных заболеваний (острых и хронических). Специфическая профилактика рахита вит. Д проводится доношенным детям с 3-х недельного возраста ежедневно в течение осеннее- зимне- весенних периодов года на 1 -ом и 2-ом году жизни в дозе 1000МЕ. Допускается курсовое назначение витамина Д (3 курса) в течение 2,6,10-го месяцев жизни; на 2-ом году жизни в зимне- весенние периоды года по 2 курса (30 дней каждый) с интервалом между ними не более 3 месяцев. Доза витамина Д на 1 курс колеблется от 60000 до 120000 ME, суточная доза витамина Д составляет от 2000 до 4000 ME. Недоношенным детям в зависимости от срока гестации и установления энтерального питания вит Д назначается с 10-20 дня жизни ежедневно в течение первых 2-х лет, исключая летние месяцы в дозе 400-500-1000 и 1000-2000 ME. При отсутствии признаков рахита на первом году жизни ребенок в возрасте 1 года переводится в I гр. здоровья. Группа риска 7. По формированию пороков развития тканей временных и постоянных зубов, кариеса и аномалий прикуса Частота осмотров специалистами: Педиатр на первом году жизни ежемесячно, по показаниям - стоматолог, ортодонт Особое внимание обращается на: Сроки и порядок прорезывания зубов, смена зубов, состояние поверхности прорезавшихся зубов (наличие налета), активность сосания, появление вредных привычек (сосание пальцев, губ, языка), технику кормления грудью и из бутылочки, позу и положение головы ребенка во время сна, сомкнутость губ. Дополнительные методы исследования: По показаниям рентгенограмма челюстей и ан. крови на содержания кальция, фосфора. Основные пути оздоровления: Сбалансированное питание, исключение подслащенного питья и ограничение приема сладкой пищи. Гигиенический уход за полостью рта. Соблюдение техники кормления, исключение вредных привычек, при выступании нижней челюсти над верхней показано низкое изголовье, если наоборот - высокое изголовье. Следить, чтобы губы ребенка были сомкнуты во время бодрствования и сна. Очищение поверхности прорезавшихся зубов от налета, наложение на них на 2 мин. марлевых полосок, смоченных 10% раствором глюконата кальция (реминерализующая терапия) в течение 10-15 дней каждые 3-4 мес. В первые 6-8 мес. после рождения при сниженном содержании фтора в питьевой воде (ниже 0.8-1.0 мг/л) назначается "Витафтор" по 1 капле / кг в течение 5-6 мес. Группа риска 7. По формированию пороков развития тканей временных и постоянных зубов, кариеса и аномалий прикуса Частота осмотров специалистами: Педиатр на первом году жизни ежемесячно, по показаниям - стоматолог, ортодонт Особое внимание обращается на: Сроки и порядок прорезывания зубов, смена зубов, состояние поверхности прорезавшихся зубов (наличие налета), активность сосания, появление вредных привычек (сосание пальцев, губ, языка), технику кормления грудью и из бутылочки, позу и положение головы ребенка во время сна, сомкнутость губ. Дополнительные методы исследования: По показаниям рентгенограмма челюстей и ан. крови на содержания кальция, фосфора Группа риска 7. По формированию пороков развития тканей временных и постоянных зубов, кариеса и аномалий прикуса Основные пути оздоровления: Сбалансированное питание, исключение подслащенного питья и ограничение приема сладкой пищи. Гигиенический уход за полостью рта. Соблюдение техники кормления, исключение вредных привычек, при выступании нижней челюсти над верхней показано низкое изголовье, если наоборот - высокое изголовье. Следить, чтобы губы ребенка были сомкнуты во время бодрствования и сна. Очищение поверхности прорезавшихся зубов от налета, наложение на них на 2 мин. марлевых полосок, смоченных 10% раствором глюконата кальция (реминерализующая терапия) в течение 10-15 дней каждые 3-4 мес. В первые 6-8 мес. после рождения при сниженном содержании фтора в питьевой воде (ниже 0.8-1.0 мг/л) назначается "Витафтор" по 1 капле / кг в течение 5-6 мес. Группа риска 8. По синдрому увеличения вилочковой железы Частота осмотров специалистами: Педиатр ежемесячно на 1 -ом году жизни и ежеквартально на 2 году. По показаниям консультация эндокринолога, невропатолога, иммунолога, ЛОР - врача. При первичном выявлении тимомегалии - эндокринолог, иммунолог и ЛОР в 2, 3 года. Особое внимание обращается на: Общее состояние, физическое развитие, состояние лимфатических узлов, миндалин, селезенки, наличие аденоидов, размеры сосудистого пучка во 23 межрёберье, признаки сдавления органов средостения (кашель, пероральный цианоз, набухание шейных вен, сосудистая сеть на грудной клетке, осиплость голоса, упорные срыгивания, рвота), симптомы надпочечниковой недостаточности, (пигментация и депигментация, темный оттенок кожи, мышечная гипотония, общая астения, снижение АД, повышенная тяга к соленому), наличие аллергических реакций на прививки, длительный субфебрилитет. Дополнительные методы исследования: По показаниям - рентгенологическое или УЗИ обследование, при выявлении увеличения тимуса рентгенологический или УЗИ контроль каждые 3-6 месяцев, затем ежегодно до нормализации тимуса. Анализ крови в 3, 9, 12 месяцев. По показаниям Т и В лимфоциты, иммуноглобулины, исследование гормональных показателей по назначению эндокринолога. Группа риска 8. По синдрому увеличения вилочковой железы Основные пути оздоровления: Рациональный режим, закаливание. Оптимальное питание, умеренное употребление жиров, углеводов. Санация хронических очагов инфекции, по показаниям гипосенсибилизирующая и иммуномодулирующая терапия. При тяжелых заболеваниях и стрессовых ситуациях (хирургические операции) - заместительная кортикостероидная терапия. При возникновении острых инфекционных заболеваний рекомендуется госпитализация, реже - организуется стационар на дому с ежедневным наблюдением. Снятие с учета после нормализации размеров тимуса. Группа риска 9. По синдрому внезапной смерти (ВНС) Частота осмотров специалистами: Педиатр первые 7 дней ежедневно, на 14, 21 день и в 1 мес., затем 2 раза в месяц до 8 мес. В последующем - 1 раз в месяц. Невропатолог и кардиолог в 1, 3, 6, 9, 12 мес.; иммунолог и эндокринолог в первые 3 мес., а далее - по показаниям. Особое внимание обращается на: Условия ухода за ребенком в семье, отношение к нему родственников, наличие клинических признаков незрелости, тимомегалии, надпочечниковой недостаточности, дисфункции щитовидной и паращитовидной желез, приступов цианоза, апноэ, потери сознания, синдрома рвоты и срыгиваний, вегетативной дисфункции, немотированных приступов беспокойства и возбуждения, синусовой брадикардия, тахикардия, аритмия, нарушения процессов реполяризации, удлинения интервала QT. Дополнительные методы исследования: Определение группы риска по синдрому ВНС (по скрининг-таблице) при проведении первичного патронажа новорожденного. Общий ан. крови и мочи в 1,3 и 12 мес. Нейро-сонография и ЭКГ в первые 3 мес. жизни. По показаниям кардиоинтервалография, холтеровское мониторирование, Эхо-КГ, определение вегетативного статуса. УЗИ тимуса в первые 3 мес. По показаниям УЗИ - др. эндокринных желез. По показаниям компьютерная томография, ЯМР, исследование электролитов крови, иммунологического статуса, гормонального профиля. Группа риска 10. Дети с проявлениями экссудативно-катарального диатеза. Частота осмотров специалистами: Педиатр 1 раз в месяц. В периоды активной иммунизации чаще. По показаниям - аллерголог, дерматолог. Другие специалисты - в декретированные сроки. Особое внимание обращается на: Анамнез (аллергические заболевания в семье, злоупотребление пищевыми аллергенами в последние 3 месяца беременности, прием медикаментов, токсикозы в тяжелой форме, недоношенность и незрелость ребенка, раннее искусственное вскармливание, повторные курсы антибактериальной терапии); состояние кожи и слизистых оболочек, тургор тканей, анализы крови (лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз), мочи (протеинурия, микрогематурия), кала (дисбактериоз), копрограмма (нарушение переваривания пищи). Дополнительные методы исследования: Анализ крови и мочи 1 раз в квартал. По показаниям анализы кала на микропейзаж и копрограмму. Группа риска 10. Дети с проявлениями экссудативно-катарального диатеза. Основные пути оздоровления: Режим антигенного щажения. Исключение из питания кормящей матери облигатных пищевых аллергенов. Борьба за грудное вскармливание. При искусственном вскармливании введение кисломолочных или низколактозных смесей. Применение с целью витаминизаций только свежеприготовленных соков (яблочный, капустный, сливовый). Фитотерапия (отвары череды, тысячелистника, мяты, калины, березового листа, корня солодки и т. д.). При наличии дисбактериоза биопрепараты (бифидум-бактерин, лакто-бактерин; с 6 мес. возраста бификол, колибактерин). Борьба с дисфункцией кишечника (запоры, нарушение кишечного всасывания). Активная иммунизация проводится обычными типами вакцин в декретированные сроки с назначением антигистаминных препаратов за 2-3 дня до и 3-5 дней после прививки. Кроме этого, за 7 дней до и 7 дней после назначаются аскорутин, глютаминовая кислота, витамин Е. Группа риска 11. Дети с проявлениями лимфатико-гипопластического диатеза Частота осмотров специалистами: Кратность наблюдения педиатром индивидуальна. При выраженных проявлениях диатеза наблюдение эндокринолога и иммунолога 2 раза в год в первые 3 года жизни, затем 1 раз в год. Другие специалисты - в декретированные сроки и по показаниям Особое внимание обращается на: Анамнез (избыточное питание беременной, бактериальные заболевания во время беременности, наличие у родителей бронхиальной астмы, аденоидита, хронического тонзиллита, хронического гайморита, сахарного диабета, ожирения); большую массу тела, при рождении, физическое развитие, двигательную и эмоциональную активность, признаки гипокортицизма (вялость во второй половине дня, гипотермия, капельки пота в области лба и пр.), реакцию ребёнка на острые заболевания, проявления лимфопролиферативного синдрома Дополнительные методы исследования: По показаниям - иммунограмма, исследование почечной экскреции 17 ОКС, при подозрении на тимомегалию рентгенограмма грудной клетки; ЭКГ - 2 раза в год. Клинический анализ крови и мочи 1 раз в квартал. По показаниям - сахар крови (при отягощенной наследственности по сахарному диабету) 1 раз в 3 мес. Основные пути оздоровления: Режим по возрасту с исключением сильных психических и физических раздражителей. Индивидуальный уход до 3-х летнего возраста. Естественное вскармливание на первом году жизни. При искусственном вскармливании назначаются кисломолочные смеси. При длительной дисфункции кишечника ограничивают жиры до 4-5 г/кг массы тела. В дальнейшем диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров. Показано некоторое ограничение облигатных аллергенов. Питание детей после 3-х лет - по возрасту. Соль не ограничивают, если ребенок испытывает потребность в соленой пище. Медикаментозная терапия детям с тимомегалией назначается курсами 2 раза в год - весной и осенью: 1) короткие курсы десенсибилизирующих средств и трав (ромашка, тысячелистник, почки и соцветия березы, черемша, черника, облепиховое масло и др. 2) щадящая иммуностимуляция в течение 2-х недель (пентоксил, элеутерококк) 3) витамины А; В1,2,5,15;P;C. 4) стимуляция функций коры надпочечников (листья смородины, препараты лакричного корня) на 1-1,5 недели. Адаптогены (настойка женьшеня, пантокрин, золотой корень, заманиха, левзея) при выраженной артериальной гипотонии. Пастозным детям - тироксин. При резко выраженной брадикардии, срыгиваниях, рвоте назначают холинолитики.При наличии симптомов сдавления тимусом жизненно важных органов назначают преднизолон на 7-10 дней. При развитии острой тимусно-надпочечниковой недостаточности - неотложная помощь по общим принципам. Щадящие методы закаливания по индивидуальному плану. Терпеливое отношение к гиперплазии лимфоидной ткани, аденотомия и тонзилэктомия по очень строгим показаниям. Вопрос о вакцинации решается строго индивидуально под прикрытием десенсибилизирующих препаратов. При наличии признаков тимусно-надпочечниковой недостаточности сроки проф. прививок отодвигаются. Группа риска 12. Дети с проявлениями нервно - артритического диатеза. Частота осмотров специалистами: Кратность наблюдения педиатром индивидуальна. Показано наблюдение невропатолога и эндокринолога. Другие специалисты - в декретированные сроки и по показаниям. Особое внимание обращается на: Анамнез (отягощенная наследственность по нарушениям солевого обмена, гастроэнтерологической патологии, эндокринным заболеваниям, мигрени), повышенное использование беременной женщиной (особенно в последний триместр) в пищу продуктов, богатых пуриновыми основаниями, щавелевой и аскорбиновыми кислотами, кофеина, жиров; признаки повышенной нервной возбудимости, характер психического развития, симптомы сенситивной акцентуации характера, интеллект, наличие рвоты, вегетоневроза, артритизма, аллергоидных реакций (отек Квинке, крапивница, астмоидный синдром, аллергодерматоз и пр.), склонность к болевым симптомам (почечная, кишечная колики). Дополнительные методы исследования: Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови, анализ мочи не реже 1 раз в 6 мес. По показаниям - моча на ацетон. Основные пути оздоровления: Режим - охранительный, не увлекаться пытливостью и быстротой психических реакций у этих детей, развивать у них тормозные реакции. Диетотерапия преимущественно молочно-растительная, обогащенная солями калия, повышенное кол-во жидкости (отвар шиповника, сиропы с клюквенным, брусничным вареньем, сок облепихи, яблочный сок). Ограничение пуриновых оснований и некоторое ограничение белка. Исключается или ограничивается телятина, птица, субпродукты; мясо - в отварном виде. Элиминируются колбасы, грибы, бульоны, студень, некоторые овощи (щавель, шпинат, ревень, цвет, капуста), дрожжи, овсяная крупа, полированный рис, соус, бобовые, кофе, какао, крепкий чай, пряности, специи. Диетотерапия в п-д ацетонемических кризов - разгрузочные дни - яблочный, арбузный, картофельный и др. -1 -2 раза в неделю. При ацетонемической рвоте на 10-12 часов голодная пауза, жидкость ч/з рот или парентерально (физ., рингеровский р-ры, 5% р-р глюкозы). Внутрь - молочнокислый натрий. Коррекция РН мочи для профилактики уролитиаза. При кислой реакции - вит. В1 и В6, щелочные минеральные воды, цитратные смеси блемарен, магурлит, солимак, уролит-5 и др. При кислой реакции мочи ниже 5.7 назначают - пепсин 3 раза в день в течение 10 дней. Показаны гимнастика, водные процедуры (ванны, обтирание теплой, затем холодной водой, души). Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, трава пассифлоры или комбинированные препараты - пассит и велоседан). При усилении невротических реакций - транквилизаторы (сибазон, диазепам, реланиум, седуксен) Курс 10-14 дней.. Активная иммунизация проводится в декретированные сроки. Группа риска 13. Дети из социально неблагополучных семей Частота осмотров специалистами: Педиатр первые 7 дней после выписки из роддома - в 14, 21 день и 1 месяц. С 1 до 6 месяцев -1 раз в две недели, с 6 до 12 месяцев - 1 раз в месяц. По показаниям - чаще. Специалисты - в зависимости от ведущих факторов риска (окулист, логопед, психоневролог, генетик, врач ЛФК). Особое внимание обращается на: Анамнез. Общее состояние. Правильность кормления и ухода за ребенком. Динамику роста, веса, размеров головы, психомоторного развития. Наличие врожденных заболеваний, аномалий развития, стигм дисэмбриогенеза. Особенности поведения и сна. Наличие необходимых для ребенка принадлежностей, игрушек. Основные пути оздоровления: Совместная работа участкового педиатра, юрисконсультов, комиссий охраны материнства и детства и комиссий по делам несовершеннолетних, органов народного образования, внутренних дел, социального обеспечения, администрации и общественных организаций по месту учебы или работы родителей, направленная на оздоровление быта и взаимоотношений в семье.

OBIECTIVELE lECŢIEI: O1 - Să caracterizeze perioada de nou –născut
O2 – Să definească noţiune de nou-nascut
prematur
O3 – Să numească gradele prematurităţii
O4 – Să enumere factorii de risc
O5 – Să numească semnele nou-născutului
prematur.
O6 – Să enumere criterii de externare
O7 – Să efectueze toaleta matinală, intimă, băiţa
igienică.

O8 – Să alimenteze copii prematuri prin gavaj, cu
linguriţa, cănuţa.
O9 – Să expună tehnica vaccinării BCG, HVB.
O10 – Să efectuieze proba suptului.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

70-75% детской смертности составляют
недоношенные дети поэтому главной
задачей мед. работников является
предотвращение рождение недоношенных
детей.
Согласно ВОЗ ребенок
считается недоношенным, если ребенок
родился живым, с сроком гестации до 37
недель (менее 258 дней), с массой при
рождении менее 2500 грамм.

Степени недоношенности

1 степень(2500-2001; 36-34 недель)
2степень(2000-1501; 34-30 недель)
3 степень(1500-1001; 30-28 недель)
4 степень(менее 1000;менее 28 недель)

Факторы риска для рождения недоношенных детей и с низкой массой.

I. Факторы риска (социальные):
1.Низкий социальный уровень
2.Профессиональные болезни родителей
3.Недостаточное питание
4.Вредные привычки родителей
(токсикомания, алкоголизм, наркомания,
курение)

Факторы риска, связанные с мамой:

Аборты до данной беременности
Бесплодие до данной беременности
Артериальная гипертензия у беременной более
140/90
Масса тела у мамы до беременности менее 50 кг.
Гормональные дисфункции
Эмоциональные стрессы во время беременности

Венерические болезни во время беременности
Угроза выкидыша
Инфекционные болезни у мамы
Декомпенсированные кардиопатии
Тяжелая анемия беременной
Кровотечения во время беременности
Возраст младше 18 лет и старше 35 лет

Факторы риска связанные с плодом:

Аномальное предлежание
Генетические факторы
Хромосомные болезни
Врожденные аномалии
Гормональные дисфункции
Многоплодие
Преждевременный разрыв амниотической
оболочки
Несовместимость матери и плода по группе крови
АВО и резусу.

Факторы, связанные с плацентой:

Морфологические аномалии в структуре
Гипоплазия плаценты
Плацента с кальцификатами
Маточно-плацентарная недостаточность.

Определение гестационного возраста:

Менструальные данные мамы
УЗИ
Клиническое обследование
новорожденного.

Анатомо-физиологическая характеристика недоношенного ребенка.

Тело непропорционально, конечности и шея
короткие
Голова большая, составляет 1/3 от длины, кости
черепа мягкие, швы открыты, открыты роднички
латеральные.
Лицо маленькое, треугольное, рот большой,
подбородок острый
Шея тонкая
Грудная клетка узкая

Живот объемнее, чем грудная клетка
Пуповина тоньше, расположена ниже
Кожа красная, тонкая, блестящая, отечная покрыта
«лануго» на спине, конечности, лоб, щеки.
Подкожно-жировая клетчатка слабо развита
Ногти тонкие не покрывают ногтевое ложе
Ушные раковины мягкие, с недоразвитой хрящевой
тканью
Наружные половые органы недоразвиты
у девочек большие половые губы не покрывают
малые.
у мальчиков мошонка недоразвита, маленькая,
яички не опущены в мошонку.

Функциональные особенности недоношенного ребенка.

Недоношенный сонлив, гиподинамичен,
крик слабый, мышечный тонус снижен,
рефлексы слабые или отсутствуют.
Дыхание нерегулярное поверхностное,
брюшного типа, с кризами апнее.
Мышцы дыхательные недоразвиты, поэтому
ЖЕЛ у недоношенных детей очень
маленькая. Нижние сегменты слабо
вентилируются. Из-за недостатка
сурфактанта.

ССС. АД очень низкое 45/20 мм. рт. ст. в первые
10 дней, далее растет 70/45.
ЧСС 120-160 в минуту, а пульс 60 в минуту,
поэтому конечности холодные и цианотичные на
ощуп.
ЖКТ. Рефлексы глотания и сосания слабо
развиты. Секреция слюны снижено, поэтому
слизистая рта очень сухая. Кардиальная часть
слабо развита, поэтому часто встречаются
регургитации.
Функция печени недоразвита. Депо гликогена
в печени снижено, поэтому у недоношенных
быстро возникают состояния гипогликемии.

Так же снижена секреция протромбина, что
приводит к геморрагическому синдрому у
недоношенных детей.
У недоношенных несовершенна и система
терморегуляции, что приводит к быстрым
переохлаждениям.
Несовершенна и функция почек, снижена
фильтрационная функция.
Недоразвита иммунная система, поэтому
восприимчивость к инфекциям большая.
Инфекционные болезни у них протекают тяжелее

Особенности ухода за недоношенными детьми.

Температура воздуха26-28%, влажность
60%
Теплая одежда
Реанимационный столик
Поток кислорода
Согретый инкубатор
Электрический нагреватель.

Преимущества инкубаторов:

Обеспечивают чистую, теплую среду с
мониторингом температуры, влажности.
Обеспечивает температурный комфорт,
строгий контроль влажности и подачи
кислорода.
Инкубаторы используются для ухода за
недоношенными и с маленькой массой при
рождении сохраняя оптимальную
температуру.
Устанавливается необходимая температура
для возраста и массы.

Вакцинация.
Недоношенных детей вакцинируют только тогда,
когда их масса достигает 2500 грамм.
Условия выписки недоношенного ребенка:
Ребенок дышит хорошо и без других патологии
Температура тела 36,5-37,5
Ребенок хорошо сосет грудь
Хорошо набирает в весе (не менее 15мг. /кг. в
день)
Мама способна ухаживать за ребенком.

Питание недоношенных детей.

Если вес ребенка составляет от 1,75-2,5 кг.
ребенка разрешается кормить грудью, если он не
может сосать используйте сцеженное молоко.
Если вес ребенка от 1,5-1,749 кг. кормим
сцеженным молоком с помощью кружки и ложки.
Если ребенок весит от 1,2-1,49 кг. кормим ребенка
сцеженным молоком с помощью назогастрального
зонда.

В презентации представлено определение недоношенности, причины, характеристика по степени недоношенности, этапы выхаживания, особенности вскармливания, физического и нервно- психического развития недоношенного ребенка. Материал может быть использован на теоритических, практических занятиях.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com

Подписи к слайдам:

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка и организация ухода за ним. Подготовила: преподаватель педиатрии Веселова Ольга Борисовна

Проблема недоношенности является одной из актуальнейших в современной педиатрии. За последнее десятилетие профилактика недоношенности и организация выхаживания недоношенных детей стали более совершенными. В специализированных отделениях применяют высокотехнологичные методы диагностики и лечения. В выхаживании недоношенных детей значительная роль принадлежит медицинским сестрам. Поэтому при изучении данной темы особую роль будем уделять формированию профессиональных компетенций и воспитанию у них заботливого, доброго отношения к детям.

ОК 1; ОК 2; ОК 6; ОК 7; ОК 11; ОК 12 ПК 2.2; ПК 2.3; ПК 2.4; ПК 2.5; ПК 2.6; ПК 2.7 Веселова Ольга Борисовна

Недоношенные дети - дети, родившиеся в сроке от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее Веселова Ольга Борисовна

В отделах ЗАГС регистрируются дети: Рождённые живыми и мертвыми дети с 28-й недели гестации, массой 1000 г и выше и длиной тела 35 см и более. Также дети из двоен с массой менее 1000 г. Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации новорождённые, которые прожили 7 сут после рождения.

Процент рождаемости недоношенных детей в различных регионах России колеблется, в среднем составляет 5-14%. 1 . Социально - экономические: Отсутствие или недостаточный медицинский уход; Плохое питание (недостаток минералов и витаминов), даже за несколько месяцев до предполагаемых родов; Наличие вредных привычек (курение, наркомания, алкоголь); Сильные стрессы за несколько недель, или отсутствие желанности ребенка; Вредное или опасное рабочее место (пыль, радиация, монотонная работа, поднятие тяжестей, не нормированный рабочий день или неделя). Работа без выходных несколько недель подряд; Недостаточное образование родителей. Веселова Ольга Борисовна

2. Социально - биологические: Возраст беременной женщины (до 18 или после 35) может стать причиной недоношенности ребенка; Возраст отца (до 18 или после 45) может стать причиной недоношенности ребенка; Отягощенный акушерско- гинекологический анамнез (прерывание беременности, выкидыш, криминальный аборт за несколько месяцев, ЭКО); Генетическая предрасположенность или заболевания родителей; Брак между родственниками. Веселова Ольга Борисовна

3. Различные заболевания: Наличие хронических заболевания матери, которые могли обостриться во время беременности; Перенесенные острые инфекционные заболевания, возможные осложнения после ОРВИ, гриппа, сильной простуды, краснухи, ветряной оспы и так далее; Со стороны плода также могут быть различные аномалии в развитии сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, его положении; гормональные дисфункции, преждевременное излитие вод, хромосомные дефекты; Наличие и развитие внутриутробных инфекций: хламидии, микоплазма, уреплазма, цитомегаловирус. Или другие, не выявленные или не долеченные венерические заболевания; Недостаточный вес матери (менее 48 кг); Осложнения после прививки; Недоношенный ребенок может появится на свет из-за постоянных стрессов. Веселова Ольга Борисовна

Веселова Ольга Борисовна

У недоношенных I –II степени: кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й нед гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почти закрыта. Веселова Ольга Борисовна

Глубоко недоношенный ребёнок III- IV степени (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема держится до 2-3 нед. Подкожно-жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижатые к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела; конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку. Веселова Ольга Борисовна

Для недоношенных характерны: мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик; сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. в первые 2-3 нед жизни может быть непостоянный тремор, негрубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нистагм при перемене положения тела. Веселова Ольга Борисовна

Дыхание у недоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями ЧДД (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 с. ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 60-70 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг. Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью. У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Веселова Ольга Борисовна

Особенности физического развития. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса и длина тела недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом: при недоношенности IV степени в 8-10 раз, III степени - в 6-7 раз, II степени - в 5-7 раз, I степени - в 4-5 раз. Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни является наиболее сложным периодом адаптации. Первоначальная масса тела уменьшается на 8-12%; восстановление происходит медленно. Длина тела недоношенного к концу первого года жизни составляет 65-75 см, т.е. увеличивается на 30-35 см, в то время как у доношенного длина тела увеличивается на 25 см. Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети отстают от сверстников, родившихся доношенными. Выравнивание происходит после третьего года жизни, нередко в 5-6 лет. Веселова Ольга Борисовна

Веселова Ольга Борисовна

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом. Дети с недоношенностью II-III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес. позже доношенных. Недоношенные дети «догоняют» доношенных сверстников по психомоторному развитию на втором году жизни; с недоношенностью I степени - к концу первого года. Веселова Ольга Борисовна

Выхаживание недоношенных детей осуществляют в три этапа: в родильном доме; специализированном отделении; затем ребёнок поступает под наблюдение поликлиники. Веселова Ольга Борисовна

После рождения недоношенного ребёнка следует поместить в стерильные тёплые пелёнки («оптимальный комфорт»). Веселова Ольга Борисовна

В первые дни жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжёлом состоянии содержат в кувезах. В них поддерживают постоянную температуру (от 30 до 35 C с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%), концентрацию кислорода (около 30%). Веселова Ольга Борисовна

Температуру тела ребёнка можно поддерживать и в кроватке с обогревом или в обычной кроватке с помощью грелок, так как чем длительнее пребывание в кувезе, тем больше вероятность инфицирования ребёнка. Оптимальная температура воздуха в помещении -25 C. Веселова Ольга Борисовна

Необходимо поддерживать адаптационные реакции ребёнка с помощью закапывания в рот из пипетки нативного материнского молока, подогретых пелёнок, длительного пребывания на груди матери (типа «кенгуру»), спокойного голоса медицинской сестры, поглаживающих движений её рук. Веселова Ольга Борисовна

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, в связи с чем пищу следует вводить осторожно. Веселова Ольга Борисовна

Детям со слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. Веселова Ольга Борисовна

При удовлетворительном общем состоянии, достаточно выраженном сосательном рефлексе и массе тела при рождении более 1800 г прикладывать к груди можно через 3- 4 дня. При отсутствии молока у матери назначают специализированные смеси для недоношенных Веселова Ольга Борисовна

При отсутствии молока у матери назначают специализированные смеси для недоношенных Веселова Ольга Борисовна

ОТДАЛЁННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОНОШЕННОСТИ Грубые психоневрологические нарушения в форме детского церебрального паралича, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков возникают у 13-27% недоношенных детей. У недоношенных в 10-12 раз чаще выявляют пороки развития. Для них характерно непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонениями в сторону астенизации. У многих из них в дальнейшем повышен риск «школьной дезадаптации». Среди родившихся недоношенными чаще наблюдают синдром дефицита внимания с гиперактивностью. У женщин, родившихся глубоко недоношенными, в дальнейшем нередко наблюдают нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, угрозу прерывания беременности и преждевременные роды. Веселова Ольга Борисовна

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает: охрану здоровья будущей матери; предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями; создание благоприятных условий для беременных в семье и на производстве; своевременное выявление групп риска и активное наблюдение за течением беременности у этих женщин. Веселова Ольга Борисовна

Спасибо за внимание! Веселова Ольга Борисовна

В палатах родильного дома для выхаживания недоношенных детей (І этап) температура должна быть 23-26 °С. Функционально незрелых детей, вес которых меньше, чем 1800 г, помещают в закритый кувез типа «Инка», «Медикор», где есть возможность поддерживать необходимую температуру, влажность (65-70 %) и в случаи необходимости использовать кислород. Детей, вес которых при рождении меньше, чем 1200 г, держат в кувезе, температура в котором на протяжении первой недели становит 36 °С, с 7-го к 12-му дню - 35 °С, с 12-го к 15-му дню - 34 °С, с 15-го к 20-му дню - 33 °С, после 20-го дня - 32 °С. Для детей, вес которых становит 1200-1500 г, температура соответственно должна быть 35°, 34, 33, 32 °С; для детей, вес которых больше 1500 г, температура с первых дней не должна превышать 33-34 °С. Длительность пребывания недоношенного ребенка в кувезе зависит от способности его приспосабливатся к условиям внешней среды и обозначается способностью удерживать постоянную температуру тела. В среднем дети, которые имеют вес больше 1200 г, пребывают в кувезе 3-14 дней, а при весе, меньше, чем 1200 г - от 14 до 30 дней. Детей, вес которых больше 1800-2000 г, удерживают в открытых кувезах с дополнительным обогреванием грелками (температура воды в грелках 50-60 °С) на протяжении первых 5-6 дней.